入所申込書

特別養護老人ホーム亀甲園

入所申込について(お願い)

次の事項についてご理解のうえ、下記のとおりお申し込みいただきますようお願い致します。

  1. 入所申込時より要介護度、状況に変更があった場合はご連絡ください。
    ※状況とは、他施設への入退所や医療機関への入退院等です。
  2. 他施設に入所が決まった場合や入所申込を取り下げる場合はご連絡ください。
  3. 年に1度、亀甲園より入所希望者様、ご家族様宛に状況をお尋ねする文章を返信用封筒と一緒にお送りいたします。送付した書類にご記入いただき返送をお願い致します。返信が2年続けてない場合は、入所希望のご意志がないと判断し、当施設にて入所申込の取り下げを行わせていただきます。

入所申込方法

次の書類に必要事項をご記入のうえ、郵送又は当施設へご持参ください。

  1. 入所申込書(別紙様式1)
  2. 調査票(別紙様式2)
    在宅サービスをご利用の方…担当ケアマネに記入を依頼してください。
    施設・病院をご利用中の方…病院・施設の相談員に記入を依頼してください。
  3. 介護保険被保険者証(写し)
  4. サービス利用票およびサービス利用票別表(写し)<直近3ヶ月分>
    ※施設・病院をご利用中の方は不要です。

入所申込書・調査票は以下よりダウンロードし、印刷してご利用ください。

入所申込書はこちら [PDFファイル]

>>入所申込書の記入例はこちら

 

調査票はこちら [PDFファイル]

>>調査票の記入例はこちら

書類郵送先

〒722-1304
広島県 三原市 久井町 江木 161番地1
特別養護老人ホーム 亀甲園

なお、ご不明な点は下記までお気軽にお問い合わせください。

TEL:0847-32-6050
対応時間:月曜日~金曜日 8:30~17:30
相談員 : 梶野(かじの)

養護老人ホーム亀甲園

養護老人ホーム亀甲園では、皆様より直接入所のお申し込みをお受けすることはできません。住民登録をされている市町村の福祉事務所にご相談ください。

広島県各市町村の福祉事務所の連絡先はこちらをクリックして広島県ホームページでご確認ください。

亀甲園ディサービスセンター

亀甲園デイサービスセンターのご利用をお考えの方は、契約されている居宅介護支援事業所の担当ケアマネージャーさんにご相談されるか、直接下記までお電話にてお問い合わせください。

亀甲園デイサービスセンター
TEL:0847-32-5055 担当:勘家(かんけ)・石黒(いしぐろ)